Carol Stanciu
Membru de Onoare al Academiei Române, Fellow of the Royal College of Physicians
Anca Trifan
Profesor universitar de medicină internă și gastroenterologie la Universitatea de Medicină și Farmacie „Grigore T. Popa” Iași, Fellow of Royal College of Physicians
Medicina are aceeași semnificație și trebuie să răspundă la aceleași exigențe formidabile ca întotdeauna. La nivel ideatic, medicina trebuie să amelioreze, să vindece, să prevină, să limiteze răspândirea bolilor. La nivelul individual al medicului practician scopul idealizat al medicinei se încadrează în aceste percepte. Realitatea practicii medicale este supusă, organizată, legiferată, contractată, evaluată de guvernare prin modelul de organizare, prin regulile de finanțare, iar performanța medicinei este profund afectată de cât se investește, de cât statul își poate permite/dorește să cheltuiască în sistem. În Europa, sistemele medicale au o latură socială clară indiferent de guvernarea de dreapta sau stânga de la un anumit moment, actul medical fiind accesibil la nevoie. În Statele Unite, organizarea este pe calapodul corporatist, iar încercările repetate de a „socializa” cât de cât sistemul medical s-au lovit constant de rezistență din partea politicienilor, dar și a populației într-o oarecare măsură. Așadar, a vorbi despre medicina după pandemie înseamnă să abordezi toate nivelurile care definesc medicina: știința care progresează mereu și schimbă fundamentele actului medical la fiecare câteva decade, medicul practician, sistemul medical din țara respectivă, populația cu caracteristicile demografice (în unele țări populația îmbătrânită modifică clar abordarea), factorii specifici de risc din zonă și, desigur, influența unor „lebede negre” cum ar fi pandemia.
Pandemia a prilejuit pentru întreaga lume, în același timp, o întâlnire abruptă, neașteptată cu amenințarea bolii sau chiar a morții. O realitate greu de crezut în urmă cu puțin timp a ieșit acut la iveală: societăți dezvoltate cu sisteme medicale teoretic solide, cu o „medicină de vârf” nu au făcut față acestei pandemii. Spitale aglomerate, secții de terapie intensivă mult depășite, isterie, stadioane transformate în morgă au creat o imagine de catastrofă. Numeric, criza poate nu a fost atât de profundă. Mortalitatea a depășit 3% în puține țări. Guvernele au luat măsuri drastice de limitare a libertăților cetățenești care au fost în general acceptate de populație fără multe discuții. Frica de boală, de moarte a încătușat eficient. Spitalele și-au limitat activitatea la COVID-19 și urgențe. Într-o clipită, activitatea de îngrijire a sănătății s-a redus, s-a transformat radical. Tot fără mari discuții!
Ușor, șocul COVID-19 dispare și rămâne câmpul de luptă pustiit care solicită reconstrucție. În toate sectoarele se vorbește de o eră post-COVID-19, care ar trebui să fie diferită, care să reflecte lecțiile învățate și care ar trebui să creeze premisele unei dezvoltări durabile, sustenabile care va asigura o viață mai bună tuturor. Citind numeroasele articole, cărți, recenzii, conferințe de presă pe tema COVID, post COVID am remarcat tendința de a crede că această criză va reforma toate sistemele și, în mod fericit, va crea o schimbare spre bine. Cuvintele deja seamănă cu un limbaj „de lemn”, cuvinte ca sustenabilitate, durabilitate, energie verde repetându-se obsesiv. Soluțiile pentru Dezvoltare Durabilă adoptate de ONU sunt amestecate în toată proza legată de COVID.
Este adevărat că o schimbare este posibilă acum pentru că, probabil pentru prima dată în istoria omenirii (sau a doua oară dacă considerăm Potopul biblic o realitate care, însă, a avut puțini supraviețuitori) a avut loc o pregătire mentală colectivă a celor 7.5 miliarde de oameni în același timp cu ocazia crizei COVID și a amenințării directe a vieții fiecăruia.
Despre schimbare de paradigmă se vorbește însă demult. Secolul XXI ne-a trecut în altă epocă în mod la început subtil și apoi pur și simplu ne-a „confiscat” viețile. Am trecut de la etapa industrială la cea digitală. Fără să ne dăm seama aparent și fără conflicte sociale sau revoluții. Impactul digitalizării asupra vieții a fost însă resimțit plenar în timpul pandemiei. Necesitatea internetului, a interconectivității planetare digitale, a activității „virtuale” în toate domeniile a devenit evidentă pentru oricine acum. Așezarea în fruntea discuțiilor despre pandemie a magnaților „digitali” de tipul lui Bill Gates a alimentat teoriile conspirației. Cu siguranță, ceea ce trebuia demonstrat s-a demonstrat! Digitalizarea este vitală pentru supraviețuire, digitalizarea a asigurat funcționarea pe avarie a lumii în criza multisistem provocată de COVID-19 și mai ales de măsurile drastice luate de toate statele lumii simultan. Aparent orice reținere față de această „confiscare” trebuie să dispară.
Cu ani înaintea pandemiei COVID-19, Yuval Noah Harari prezenta impactul digitalizării, al inteligenței artificiale (IA), al algoritmilor și, mai ales, al puterii incredibile a proprietarilor algoritmilor asupra lumii. Harari era îngrijorat, mai ales, de „irelevanța” care-l paște pe cetățeanul planetar, care nu mai este necesar pentru aproape nimic. Roboții inteligenți vor fi capabili să facă aproape totul, iar algoritmii vor decide (decid deja) rezultatul alegerilor politice, dacă acestea vor mai exista. Nevoia de o nouă ordine socială cu noi valori era stringent necesară. COVID-ul a creat oportunitatea conștientizării globale a acestei nevoi și de asimilare a digitalizării ca parte importantă/esențială a vieții. Revoluția de catifea începuse demult, pandemia este revoluția cu victime care se regăsește la începutul fiecărei noi epoci.
Revenind la medicină și la Harari, acesta descria înainte de pandemie avantajele imense ale inteligenței artificiale în acest domeniu; el presupunea că, dacă apare o boală nouă sau un medicament nou, Organizația Mondială a Sănătății (OMS), care ar avea la dispoziție o rețea de doctori digitalizați (Inteligență artificială), ar putea într-o clipită să-i învețe și să-i pregătească să asiste pacienții cu cea mai nouă abordare, activitate imposibilă sau care ar dura ani, decade atunci când se lucrează cu medici reali. În cazul pandemiei COVID-19, OMS nu a făcut față prea bine și tot ce a transmis mai mult pe canalele clasice nu a fost pe măsura importanței organizației. În termeni neacademici, mesajul a fost cam bâlbâit. Din fericire, nu a avut doctorii digitali care să preia imediat și fără comentarii mesajul și să-l aplice pacienților. Teoretic însă, digitalizarea și inteligența artificială sunt instrumente valabile pentru democratizarea completă a medicinei, pentru a generaliza disponibilitatea medicinei de vârf oriunde pe glob unde există un computer cu program specific și o rețea. Desigur, este posibil în situațiile în care există ghiduri, protocoale diagnostice și terapeutice clare. Este de asemenea asumat că o minoritate din medicii curanți ar putea să se descurce mai bine decât un computer în multe situații clinice, dar la nivel global inteligența artificială are avantaje extrem de atractive. În epoca digitală ajunsă la maturitate probabil medicii curanți nu-și vor mai avea locul în sistem. Singurul loc în care își vor mai găsi loc de muncă ar fi în inovație, cercetare, în deschiderea unor noi posibilități. Rutina o poate face computerul. Tot Harari credea că munca de îngrijire efectivă (infirmiere) va rămâne și va fi solicitată chiar mai mult din cauza îmbătrânirii populației și creșterii proporției celor cu nevoi speciale. Recent, a apărut însă asistenta-robot Grace, exponentă de vârf a inteligenței artificiale (soră cu Sophia, un alt robot humanoid care făcea conversație cu cei singuri, dădea interviuri mai mult sau mai puțin reușite la televiziuni), care a fost construită special pentru îngrijirea din sistemul sanitar. Expresia feței mimează empatia, gestica are rolul de a calma, capacitățile motrice o fac capabilă să îngrijească un pacient la fel de bine ca o infirmieră, iar capacitatea de a învăța singură și a deveni mai inteligentă, mai adaptată nevoilor pacientului cu fiecare zi care trece, în modul în care un om poate face, nefiind însă influențată de oboseală, frică de contaminare, plictiseala uneori normală după gesturi repetitive, probleme financiare sau familiale etc. fac din acest robot inteligent o asistentă ideală. Prețul este astăzi cât o mașină de lux, dar se preconizează că, atunci când vor fi produse în serie, se vor ieftini devenind accesibile tuturor, așa cum astăzi PC-urile populează orice casă. Previziunile lui Harari au fost depășite de realitate. Se pare că și îngrijirea pacientului se poate rezolva cu inteligența artificială într-un mod eficient (poate mai eficient), mimând chiar empatia. Este dificil de imaginat, de previzionat efectul pe care o astfel de abordare o va avea asupra omenirii, speciei umane și ce fel de noi patologii pot apărea. Cu siguranță, în cazul bolilor infecțioase de tipul COVID, asistența medicală robotizată poate fi salvatoare și până la urmă mai umană decât abordarea inițială a îngrijirii pacienților cu coronavirus care erau încuiați, izolați, vizitați de personalul medical minim necesar. De asemenea, îmbătrânirea populației va crea o „piață” crescândă pentru roboți, iar azilurile, casele de bătrâni probabil vor fi deservite de aceștia. Nu știu efectul pe care o astfel de abordare o va avea pe supraviețuirea pacienților. Ca medici practicieni, educați în spiritul umanismului, care consideră empatia vindecătoare avem oarecare temeri. Ne vine în minte o situație care a demonstrat rolul interacțiunii umane. În urmă cu ceva ani, în azilurile de bătrâni, la cei cu dificultăți de deglutiție sau cu demențe diverse la care existau probleme de alimentare se recomanda cu ușurință gastrostoma (comunicare între stomac și piele prin care se introduce mâncarea/soluțiile nutritive) pentru a evita denutriția. S-a observat că această metodă, deși ușura mult îngrijirea (asistenta trecea și injecta prin gastrostomă într-un minut substanțele nutritive) și ajuta la menținerea stării de nutriție a pacientului, era asociată cu o supraviețuire mai scurtă. În consecință, gastrostoma nu a mai fost recomandată decât foarte selectiv și s-a speculat că alimentarea pacientului de către îngrijitoare cu lingurița, care necesita timp îndelungat, gesturi multiple (ștergerea la gură, alinare, vorbit, rugat, poziționarea capului, atingeri multiple etc.) avea rol terapeutic. Speculând și noi putem să credem că o îngrijire digitală generalizată, oricât de eficientă ar părea, ar putea avea efecte neașteptate, adică de scurtare a supraviețuirii! Alienarea produsă de o îngrijire predominant digitală nu trebuie exclusă din discuție atunci când se imaginează noile spitale inteligente.
Într-un spital digitalizat, cu protocoale care se respectă perfect (dacă nu cade rețeaua) se rezolvă și partea cu malpraxis-ul, pacienții nemaiputând reclama pe nimeni! Controlul calității actului medical va sta tot în mâna celor care dețin algoritmii sau, dacă statul a fost orientat și a cumpărat drepturile (situație puțin probabilă în economiile de piață), în subordonarea acestuia. Drepturile pacienților vor trebui respectate și în condițiile digitalizării. Ca medici educați în secolul XX, cu profundă încredere în valorile umaniste, credem că legislația trebuie modificată radical, drepturile pacienților redefinite, pentru ca aceștia să fie protejați de abuz, neglijență și abuz emoțional în condițiile digitalizării asistenței medicale.
Este foarte sigur că inteligența artificială (IA) va sta în centrul noii arhitecturi a sistemului medical în toată lumea și probabil sistemul va fi mai cost-eficient și mai ușor de controlat. Locul pacientului ca principal beneficiar al sistemului sanitar trebuie redefinit și apărat printr-o legislație dură. Există amenințarea alienării, apariția unor patologii noi, cu impact negativ asupra supraviețuirii, riscul încălcării drepturilor omului și pacientului, controlul sănătății și vieții de cei care controlează algoritmii. Există riscul de a avea încredere prea mare în IA și valorile medicinei legate de viață, starea de bine, echilibru să nu fie luate în considerare defel în viitor. IA este capabilă să învețe singură, să ia decizii pentru îndeplinirea unui scop, nu este exclus să nu poată înțelege modificarea scopului în diferite circumstanțe; IA funcționează pe principii matematice și nu are principii morale sau etice. Practicarea medicinei într-o societate normală are la bază etica și morala. Dacă ar fi să-l citez pe Kissinger, care vede IA ca stingerea luminii aprinse de iluminism, aș spune că lumea nu este pregătită pentru IA. Constructorii noului sistem sanitar digital vor trebui să se gândească la toate aspectele, iar profesioniștii din sistemul medical de astăzi trebuie să aibă grijă ca principiile tradiționale ale medicinei să se transmită și în viitor. A sta deoparte, a privi, a nu înțelege ce se întâmplă, a nu-ți păsa nu este acceptabil. Medicii trebuie să aibă o voce la schimbări atât de drastice. Dacă vor reuși medicii să influențeze, să modeleze noul sistem care inexorabil va apărea nu se știe sigur. Rememorând ultimii treizeci de ani din România, când cel puțin unul dintre autori a avut teoretic influență mare în sistemul medical (rector mai bine de 10 de ani al uneia dintre cele mai mari și vechi universități de medicină din țară, profesor universitar, șef al comisiei Ministerului Sănătății, director institut etc.) ne dăm seama că participarea la modelarea sistemului sanitar a fost practic absentă. Deciziile au fost peste nivelul profesioniștilor care, dacă au fost consultați a fost doar formal, părerile acestora nu au contat. Poate a existat unul care s-a impus și a creat un sistem de urgență a cărui putere fenomenală a fost inexplicabilă în comparație cu a celorlalți. Ne vine greu să credem că viitorii ani vor fi altfel. Pandemia nu a ajutat nici sistemul, nici profesioniștii. Puținele și discordantele informații medicale avute la începutul pandemiei nu le-au dat medicilor instrumentele necesare, iar pe parcursul acesteia o parte dintre medici au fost discreditați. Este de remarcat ca meritoriu efortul unui colectiv condus de Academicianul Victor Voicu, Vicepreședinte al Academiei Române și Președinte al Secției Medicale a acesteia de a publica foarte rapid un volum care să sintetizeze cunoștințele asupra pandemiei COVID-19 pentru a sprijini comunitatea medicală.
Experiența pandemiei și eșecurile multisistem au adus în discuție nevoia ca statul să dețină și să controleze domeniile importante, vitale pentru supraviețuire, printre acestea fiind sistemul medical. Chiar în țările în care sistemul sanitar este în mare parte astăzi privat se discută de nevoia statului de a prelua majoritatea pentru a putea răspunde adecvat în caz de pandemie sau alte dezastre. Poate răspunsul acceptabil al României la COVID-19 s-a datorat și sistemului medical încă centralizat, majoritar de stat. Trebuie să recunoaștem că răspunsul statului român la pandemie a fost bun, consecințele pandemiei în cifre fiind favorabil. Este bizar însă cum astăzi, într-un intermezzo între două valuri COVID, guvernul român vorbește iar despre privatizarea sănătății, asigurări private etc. Se pare că discuțiile se reiau de unde le-a lăsat pandemia. Lecția oferită nu a fost învățată! Încet se revine la vechile planuri, decidenții refuză să vadă tăvălugul schimbării.
Organizarea sistemului sanitar va face indiferent de reținerile pe care le avem trecerea spre digitalizarea completă și implicarea majoră a inteligenței artificiale. Este de dorit să rămână controlul statului și nu al firmelor private, indiferent cum se cheamă acestea. Este de dorit ca înțelepciunea, morala, etica și umanismul să se regăsească și în această nouă organizare bazată pe informație și algoritmi.
Pandemia a produs din punct de vedere științific o premieră: apariția mai multor vaccinuri în timp record, două dintre ele printr-o tehnologie inovatoare ARN mesager. Această tehnologie imaginată deja de decade de către cercetătorul american de origine maghiară Katalin Kariko și perfecționată în ultimii ani în încercarea de a formula terapii anticanceroase (în special pentru melanom) a oferit platforma pentru descoperirea rapidă a vaccinului împotriva COVID-19. Principiul tehnicii ARN mesager constă într-un fel de confiscare temporară a sistemului celular de sinteză proteică care este instruit prin intermediul ARN-ului mesager să producă proteine virale neinfecțioase care vor determina un răspuns imun al gazdei. Producerea vaccinului și testarea au durat sub un an și a fost prezentat omenirii ca un succes de excepție care va opri pandemia. Procentele de imunizare declarate erau de peste 90%, iar viitorul părea brusc luminos. Au apărut și vaccinuri tradiționale care folosesc particule virale atenuate pentru inducerea răspunsului imun care au raportat rate mai mici de imunizare, fiind însă considerate eficiente. Deși au fost critici diverse, o adevărată retorică antivaccinistă și anti tehnica ARN mesager, mare parte a lumii a inițiat campanii susținute de vaccinare, în care au fost fruntași (Israel) care sperau că pandemia a fost învinsă. Din păcate, entuziasmul inițial a trebuit să pălească în fața creșterii numărului de cazuri, apariției celui de-al patrulea val în țări cu vaccinare a peste 70% din populație. O altă lecție pe care medicina o știe a fost reînvățată, anume proba timpului este cea care va determina succesul unei intervenții. La acest moment nu știm care este cea mai bună strategie pentru vaccinare, dacă a treia doză va rezolva ceva sau un alt vaccin va fi necesar. Din păcate, acest al patrulea val neașteptat în țări cu vaccinare record alimentează retorica celor care cred că vaccinarea a fost o afacere și nu o intervenție medicală cu dovezi științifice solide. Să sperăm că tehnica ARN mesager care a avut numeroase poticniri în drumul său spre maturitate nu va fi din nou pusă „în cui” de aceste evenimente și speranțele din diverse arii terapeutice se vor împlini.
Este de așteptat ca în viitoarea decadă diversele nanotehnologii care schimbă abordarea terapeutică în multe boli și mai ales în oncologie să salveze multe vieți. În boli altfel mortale, cum este melanomul metastatic, aceste tehnici au dat rezultate încurajatoare în procente semnificative. Este de subliniat însă, că dacă salvarea a peste 40% dintre bolnavii care erau condamnați de o boală catastrofală este un succes remarcabil, un răspuns de 40% la o intervenție medicală în populație sănătoasă cu scopul de a preveni o posibilă boală cu risc de deces de maxim 3% nu poate fi considerat succes. Este important să se folosească diversele tehnici inovatoare adecvat și să se prezinte rezultatele așteptate conform datelor științifice validate pentru a evita neîncrederea și compromiterea unor idei poate salvatoare.
Puterea adevărului, mai ales a adevărului științific este de necontestat. În momentul în care apare eroarea sau mai rău denaturarea adevărului pentru obținerea unor profituri sau doar din necunoaștere, consecințele pot fi devastatoare. Una dintre legendele Golem-ului mi se pare foarte ilustrativă pentru puterea adevărului. Se spune că rabinul din Praga Judah Loew ben Bezalel în secolul XVI în timpul progromului inițiat de Rudolf al II-lea ar fi făcut din lut (pământ) o figură amorfă - Golem-ul, care a prins viață când i s-a scris pe frunte cuvântul EMET (adevăr). Din păcate, acest Golem nu și-a îndeplinit menirea de a proteja evreii, a căpătat voință proprie și a început să facă necazuri. Rabinul a șters litera E de pe fruntea Golem-ului rămânând doar MET (moarte) și acesta a devenit țărână. Mesajul ar fi acela că adevărul dă viață, iar denaturarea acestuia aduce moarte; de asemenea, se poate înțelege și puterea cuvântului, a poveștii. Modalitatea în care media, politicienii și chiar oamenii de știință transmit informații și creează așteptări poate aduce succesul sau insuccesul unei intervenții. În acest moment, balanța este fragilă. Lumea științifică trebuie să facă un efort să prezinte onest datele și să facă populațiile, țările - asociați, colaboratori și nu doar recipientul unor intervenții care nu au trecut proba timpului. Aceasta este calea spre progres și încredere!
Avem încredere că progresul medicinei nu se va opri și va reuși prin abordări cutezătoare (poate chiar înfricoșătoare din punct de vedere filozofic) de tipul manipulării genetice, ARN mesager, nanotehnologii etc. să ofere ameliorare, vindecare, prelungirea vieții cu întârzierea îmbătrânirii etc. Este de așteptat ca progresele medicinei să ajungă prin intermediul sistemului medical/medici IA sau reali la fiecare pacient în nevoie, în timpul adecvat, iar îngrijirea sănătății să nu producă o catastrofă economică în bugetul individual al omului în nevoie.
În medicină, spre deosebire de alte domenii progresul științific nu a stagnat. Peter Thiel spunea că asistăm la „ascendentul lumii virtuale în raport cu cea în care se fac lucruri” și analizează evoluția tehnologiilor în ultimii 30 de ani și trage concluzia că există stagnare, toate dezvoltările acestor decade fiind derivatele descoperirilor dinainte de anii 70-80 și că nicio descoperire inovatoare nu ar mai fi apărut. În medicină, însă, în științele vieții, au fost descoperiri majore, una care trebuie menționată fiind descifrarea genomului uman anunțată în curtea Casei Albe în anul 2000; se pare că acea descifrare nu era completă, era doar un început, ulterior fiind descoperite „hărțile de navigație” și completările la genom.
Pandemia COVID-19, această zguduire planetară, a dus cu siguranță la o introspecție a indivizilor și societăților și la numeroase prelegeri filozofice legate de schimbarea de paradigmă în societate, medicină, economie, filozofie etc. Să facem previziuni este riscant. Știm însă sigur că medicina trebuie să rămână credincioasă valorilor umaniste, dar să folosească toate progresele tehnologiei, IA pentru a îndeplini scopul său plenar, acela de a sluji pentru sănătatea și bunăstarea oamenilor.
