Prof. dr. Irinel Popescu
Membru corespondent al Academiei Române
Pandemia de COVID-19 s-a declanșat în decembrie 2019 în orașul Wuhan din China, și s-a răspândit cu o viteză uluitoare în restul lumii. Europa a fost foarte repede afectată, încă din primele luni ale anului 2020. Nimeni nu va putea uita, vreodată, reportajele din nordul Italiei, cu disperarea bolnavilor și a personalului medical, cu scenele de groază în care medicii trebuiau să decidă cine trăiește și cine moare, cu panica ce cuprinsese, practic, întreaga populație. Se putea vedea foarte clar cum numărul mare de cazuri depășea cu mult capacitatea sistemului de sănătate italian, unul dintre cele mai bune și cele mai performante din lume.
S-a constatat, însă, că în astfel de împrejurări, și mai ales dacă dimensiunile epidemiei depășesc un anumit prag, niciun sistem de sănătate din lume nu poate fi complet pregătit. Există, fără îndoială, un număr de paturi care pot fi rapid disponibilizate la nevoie, medicamente de rezervă și personal pregătit să facă față unor calamități, dar nu unora de asemenea dimensiuni.
Având un anumit timp la dispoziție (în România, primul caz a fost înregistrat abia la sfârșitul lunii februarie) sistemul românesc de sănătate a încercat să facă față acestei uriașe provocări. Și, cel puțin în perioada inițială, a reușit – mai ales că, din motive necunoscute, pandemia a fost ceva mai blândă cu țara noastră în „primul val”, ceea ce nu se va mai întâmpla cu „valul doi” apărut la începutul toamnei anului 2020 pe fondul unei relaxări estivale prea timpurii și prea rapide, și nici cu „valul trei”, care a început în iarna anului 2020 și s-a prelungit până în primăvara anului 2021, fără să dispară complet nici în prezent (când deja se anunță „valul patru”).
În toată această perioadă, sistemul de sănătate a fost supus unei presiuni extraordinare, căreia cu greu i-a făcut față și care a marcat toate componentele sale (medicina primară, spitalele orășenești, spitalele județene și clinicile universitare, sistemul medical de urgență etc). De asemenea, au fost afectate, într-o măsură mai mică sau mai mare, toate tipurile de patologii și de activități medicale.
Chirurgia nu putea să facă, desigur, excepție. Unele secții au fost complet închise în spitalele desemnate spitale COVID. Exemplul cel mai tipic, din acest punct de vedere, a fost Spitalul Colentina. În aceeași situație s-au aflat, însă, și multe alte spitale precum Spitalul Județean Ilfov, Spitalul Witting etc. dintre cele publice, sau Spitalul Monza Metropolitan dintre cele private. În restul spitalelor, caracteristica principală a activității chirurgicale a fost reducerea numărului de operații, care în unele spitale a ajuns cu până la 75-80% mai scăzută față de anii anteriori. Aceasta, deoarece a fost disponibilizat un anumit număr de paturi, mai ales în secțiile de terapie intensivă, și au fost create circuite speciale – ceea ce, de multe ori, a redus semnificativ spațiile destinate îngrijirii bolnavilor.
În spitale au fost implementate programe operaționale de prevenire și control al infecțiilor. Mai exact: au fost înființate unități de triaj; au fost introduse chestionare de triere; au fost afișate materiale informative despre infecția cu SARS-CoV-2; împreună cu medicii epidemiologi, au fost realizate circuite separate pentru pacienții suspecți sau confirmați cu boala COVID; personalul medical a fost instruit cu privire la modul de echipare și dezechipare, precum și la măsurile de protecție adecvate în cursul procedeelor medicale.
Una din marile priorități pentru spitale a fost crearea și acreditarea unor laboratoare pentru identificarea, confirmarea și monitorizarea infecției cu virusul SARS-CoV-2. În același timp, a fost acordată prioritate maximă urgențelor, ceea ce de multe ori s-a reflectat negativ asupra tratamentului bolnavilor cronici (se poate adăuga, însă, că mulți dintre aceștia au refuzat ei înșiși să mai vină la spital de teamă de a nu se infecta, neglijându-și, astfel, boala, cu toate consecințele care decurg din aceasta).
Pentru urgențele chirurgicale, bolnavii au fost internați și operați (acolo unde a fost cazul) în secții special desemnate. Activitatea echipelor chirurgicale din aceste secții (chirurgi, anesteziști, personal mediu și auxiliar) s-a desfășurat în condiții deosebite: echipament special de protecție, cu mască și vizieră FFP3. Dacă adăugăm la aceasta și recomandarea de a nu folosi aerul condiționat în sălile de operații, putem realiza cât de grea a fost munca acestor echipe.
Nu constituie o surpriză faptul că, de multe ori, în locul unor tehnici mai radicale pentru afecțiunea pacientului, dar care necesitau un timp mai îndelungat pentru a fi efectuate, au fost alese procedee mai simple, deși mai puțin radicale.
Operațiile au fost efectuate în săli speciale, destinate bolnavilor pozitivi sau suspecți COVID. În spitalele non-COVID, dar în care au fost rezolvate urgențe chirurgicale COVID, s-au creat circuite speciale care să separe acești bolnavi de restul bolnavilor neinfectați cu SARS-CoV-2.
De asemenea, întreg personalul a fost instruit, atât în ceea ce privește respectarea circuitelor, cât și în privința regulilor de protecție și igienă. Bolnavii operați în urgență și confirmați ulterior ca având COVID au fost transferați, imediat după ce nu au mai ridicat probleme chirurgicale, la spitale de fază I (categorie în care au intrat în primul rând spitalele de boli infecțioase) sau de fază II (spitale COVID, desemnate de Ministerul Sănătății și de Direcțiile Sanitare).
Ca exemplu de activitate a unui serviciu chirurgical în perioada pandemiei de COVID-19, putem cita Clinica de Chirurgie a Spitalului „Sfântul Spiridon” din Iași (șef clinică : prof. dr. Cristian Lupașcu). Într-o perioadă de 60 de zile, la începutul pandemiei, au fost operați în urgență 38 de bolnavi; opt dintre aceștia fuseseră deja diagnosticați cu COVID-19 în momentul internării, în timp ce la ceilalți, la care testul inițial pentru infecția cu SARS-CoV-2 a fost negativ, diagnosticul a fost stabilit prin retestare în ziua 5-7 de la operație.
Afecțiunile pentru care a fost necesar ca acești bolnavi să fie internați în urgență au fost următoarele:
- Hemoperitoneu;
- Colecistită acută litiazică;
- Ulcer perforat;
- Neoplasm gastric;
- Neoplasm de colon;
- Neoplasm de pancreas;
- Arterită cronică a membrului inferior;
- Apendicită acută;
- Ocluzie intestinală;
- Fracturi;
- Ischemie acută la nivelul membrelor superioare sau inferioare;
- Arsuri grave.
Șase bolnavi au fost tratați conservator (fără operație), 7 au suferit intervenții chirurgicale minore (efectuate sub anestezie locală) și 25 au suferit intervenții chirurgicale majore (care au necesitat anestezie generală cu intubație oro-traheală).
S-au înregistrat 6 decese (15.7%), un procent semnificativ mai mare decât rata obișnuită de decese în urgențele chirurgicale înainte de declanșarea pandemiei. Cauza majoră a deceselor a fost reprezentată de complicațiile pulmonare, direct imputabile infecției cu virusul SARS-CoV-2 sau amplificate de acesta.
Categoriile cele mai vulnerabile au fost reprezentate de pacienții de peste 70 de ani, de cei cu boli asociate și de cei care au necesitat intervenții chirurgicale majore.
În ceea ce privește evoluția bolnavilor cronici în cursul pandemiei, majoritatea evaluărilor arată că aceștia au avut mai mult de suferit.
Cele mai afectate de la început au fost intervențiile minore, datorită închiderii ambulatoriilor și cabinetelor de specialitate.
Pentru intervențiile chirurgicale majore au apărut listele de așteptare, dictate de numărul redus de internări și operații din această perioadă. Deși nu au existat indicații exprese ale autorităților privind restricția internărilor sau a numărului de operații, în realitate s-a ajuns în această situație datorită necesității de a avea permanent paturi disponibile în eventualitatea creșterii numărului de bolnavi afectați de COVID.
Unele dintre afecțiunile pacienților astfel amânați permiteau așteptarea (hernii, eventrații, litiază biliară necomplicată etc.), altele mai puțin. Între acestea din urmă, tumorile maligne cu diverse localizări au fost exemplul cel mai clar de boli la care amânarea operației a avut repercusiuni negative asupra evoluției bolii. Mulți dintre acești bolnavi s-au prezentat la medic în stadii tardive, atunci când șansele unei operații curative scăzuseră deja simțitor. Chiar mai rău decât atât, alții nu s-au mai prezentat de loc.
La rândul lor, chirurgii au ajuns oarecum în situația colegilor din secțiile de Terapie Intensivă (care, la un moment dat, având în vedere numărul insuficient de ventilatoare, trebuiau să decidă pe cine intubează și pe cine nu – sau, cu alte cuvinte, să decidă cine trăiește și cine moare!), văzându-se nevoiți să decidă pe cine operează și pe cine nu, lucru care însemnă aproape același lucru: „cine trăiește, și cine moare”. O dilemă imposibil de rezolvat pentru discipoli ai lui Hipocrate care, la terminarea facultății de medicină, depuseseră și un jurământ!
Un grup de experți, constituit în principal din șefi de secții de chirurgie în marile spitale ale României, a realizat o sinteză a activității chirurgicale la nivel național în timpul pandemiei. S-a constatat, în primul rând, reducerea în ansamblu a acestei activități datorită întregului set de măsuri pe care le-a luat conducerea spitalelor în perioada pandemiei, în acord cu instrucțiunile sau recomandările primite de la nivelul Comandamentului pentru Situații de Urgență, Ministerului Sănătății sau Direcțiilor Sanitare:
- Recomandarea de a limita numărul operațiilor elective;
- Transferul unor chirurgi către alte activități medicale;
- Apariția de cazuri de infecție COVID sau de izolare la domiciliu a unor membri ai echipelor chirurgicale. Din păcate, chirurgii au plătit și ei tribut acestui teribil flagel, în cursul căruia au căzut victime infecției cu virusul SARS-CoV-2 o serie de chirurgi de mare reputație, cum ar fi profesorii Octavian Unc de la Spitalul Județean Constanta, Dan Mogoș de la Spitalul CFR Craiova, Firmilian Calotă de la Spitalul Județean Craiova, sau dr. Iosif Koszeghi de la Spitalul Județean Piatra Neamț. Nu au fost singurii, după cum pierderi la fel de dureroase s-au înregistrat și din rândul personalului mediu și auxiliar;
- Stabilirea de circuite intraspitalicești și rezervarea unor săli de operații destinate intervențiilor chirurgicale la pacienți suspecți sau pozitivi pentru infecție COVID;
- Reproiectarea rețelelor de îngrijire pre- și postoperatorii;
- Timpul prelungit de decontaminare a sălilor de operație și a blocului operator;
Chirurgia minim invazivă (laparoscopică și robotică) a fost în mod special afectată, din mai multe motive:
- O mare parte din operațiile care se efectuau pe cale minim invazivă făceau parte din categoria operațiilor elective și, în consecință, suportau amânare;
- Exuflarea necesară intervențiilor minim invazive s-a considerat a fi grevată de riscul de contaminare a personalului prin generarea de aerosoli. Acest handicap a fost depășit prin închiderea ermetică a cavității peritoneale în timpul intervenției și prin utilizarea unui sistem de evacuare închis, cu filtrare adecvată.
Problema cea mai serioasă a constituit-o, însă, limitarea numărului de operații oncologice. Ar fi de semnalat, mai întâi, faptul că programele de depistare precoce a cancerului au fost sistate în cea mai mare parte. Or, este binecunoscut faptul că aceasta este faza în care rezultatele intervențiilor chirurgicale sunt optime și că un cancer operat într-un stadiu precoce poate fi vindecat.
În același timp, dificultățile de acces în spitale din perioada pandemiei, dar și teama de spital a bolnavilor, au făcut ca o serie de pacienți cărora intervenția chirurgicală efectuată în timp util le-ar fi dat șanse bune de supraviețuire să se prezinte la chirurg abia atunci când boala fie s-a complicat (în ocluzie intestinală sau peritonită), fie când avansase atât de mult încât intervenția chirurgicală nu le mai putea fi de ajutor.
La nivelul întregii țări, s-a constatat o reducere a activității chirurgicale la jumătate (52.05%) față de anul precedent. Astfel, în perioada martie-august 2020, în 45 de spitale incluse în studiu au fost internați 24.821 de bolnavi cu afecțiuni chirurgicale, din care au fost operați 24.388.
Din cele 24.388 de intervenții chirurgicale efectuate în 45 de secții de chirurgie din țară în perioada martie-august 2020, la 5.268 de pacienți s-a intervenit în costume de protecție specifice împotriva contaminării cu virusul SARS-C0V-2. Infecția a fost ulterior confirmată doar la 236 dintre acești pacienți, dar măsurile de protecție au fost impuse de multiplele ambiguități în stabilirea unei definiții de caz pentru infecția cu noul coronavirus.
Daca adăugăm la echipamentul specific și recomandarea de a nu utiliza aerul condiționat în sala de operație, putem realiza, așa cum spuneam și anterior, că sarcina echipelor anestezico-chirurgicale în toată această perioadă nu a fost una deloc ușoară.
Mortalitatea generală la bolnavii sub operație în perioada martie-august 2020 a fost de 5.82%, cu 56.36% mai mare decât cea din perioada similarăa anului precedent. La pacienții COVID pozitivi, rata de mortalitate a fost de 20.33%, comparativ cu doar 3.37% la cei COVID negativi. Majoritatea deceselor au survenit prin complicații pulmonare.
S-a constatat o creștere a numărului de complicații hemoragice postoperatorii atunci când, pentru a trata infecția cu virusul SARS-CoV-2, a fost introdusă medicația anticoagulantă.
În spitalele COVID care au funcționat în această perioadă, numărul internărilor„chirurgicale” a fost redus. Astfel, analiza activității a trei asemenea centre în perioada martie-august 2020 a constatat un număr de 639 de bolnavi internați, la care au fost efectuate 35 de intervenții chirurgicale (adică 5.46%, ceea ce reprezintă un procent foarte redus).
Este important de menționat faptul că reducerea activității chirurgicale în timpul pandemiei a avut un impact major și asupra pregătirii rezidenților în chirurgie, al căror volum de activitate a fost grav afectat, cu toate că pregătirea teoretică a continuat, într-o anumită măsură, online. Însă, marele câștig poate fi considerat acela că sistemul de conferințe și întruniri online stabilit în pandemie va continua, în mod cert, și după terminarea acesteia, din motive de optimizare a timpului (atât al profesorilor, cât și al cursanților). Ceea ce este, însă, de neînlocuit, este activitatea practică; și, din acest punct de vedere, pregătirea rezidenților în chirurgie a avut de suferit.
Un capitol special l-a reprezentat activitatea de transplant de organe în timpul pandemiei, în condițiile restricțiilor la care ne-am referit anterior. De remarcat că transplantul s-a desfășurat întotdeauna sub deviza „nici un organ nu se pierde”, ceea ce a avut un efect remarcabil chiar și în condițiile grele ale pandemiei, în sensul că această deviză a fost optim respectată. Au fost, de asemenea, luate toate măsurile de prevenție necesare: testarea donatorilor, a primitorilor și a echipelor de prelevare, condiții optime de transport, etc.
În aceste condiții, în Institutul Clinic Fundeni, unitatea fanion a transplantului românesc, în perioada 1 ianuarie – 21 mai 2020 au fost realizate 28 de operații de transplant hepatic și 23 de operații de transplant renal. Cifra este mai scăzută decât în anii anteriori, dar explicația este oarecum paradoxală: s-a înregistrat o scădere a numărului de donatori datorită restrângerii activității în spitalele din care proveneau, în mod obișnuit, donatorii aflați în moarte cerebrală. Echipele de transplant au fost, însă, disponibile ori de câte ori a fost anunțat un donator, efectuând atât prelevările cât și operațiile de transplant.
Rezultatele postoperatorii au fost aceleași ca înainte de pandemie. Pentru monitorizarea periodică a pacienților transplantați (care, după cum se știe, sunt supuși tratamentului imunosupresor pentru tot restul vieții) s-a folosit, mai ales în perioada „de vârf” a pandemiei, telemedicina (teleconferințe, telefoane, e-mail). Lecțiile acestei perioade au fost utile, și multe din aceste mijloace vor fi folosite și după ce se va încheia criza sanitară, pentru a evita aglomerația și cozile din spital datorate numărului mare de pacienți care trebuie monitorizați în prezent.
În concluzie, în timpul pandemiei echipele medico-chirurgicale au făcut eforturi eroice pentru a continua activitatea operatorie, în condiții deosebit de grele și chiar plătind un tribut însemnat acestui teribil flagel. Urgențele chirurgicale au fost rezolvate cu prioritate, dar mortalitatea a fost mai mare ca de obicei, mai ales la pacienții cu infecție COVID-19.
Programul național de transplant s-a desfășurat în condiții foarte apropiate de normal, respectându-se deviza transplantologilor conform căreia „nici un organ nu se pierde”. Volumul total al intervențiilor chirurgicale a suferit, însă, o reducere importantă, ale cărei efecte s-au putut observa în special la bolnavii cu afecțiuni neoplazice.
Lecțiile învățate în timpul pandemiei vor fi, cu siguranță, utile în cazul nefericit în care se va confirma și un al patrulea val de COVID-19; val pe care, după cum se știe, mulți îl anticipează deja, o dată cu răspândirea variantei indiene a virusului SARS-CoV-2.
Tot ce putem spune în acest moment este că activitatea chirurgicală va continua la cote care se anunță a fi mai bune decât cele înregistrate în primele trei valuri. Rămânem, însă, și cu speranța că, poate, valul patru va fi mai blând pentru Romania, sau chiar că nu va fi de loc.
