Maria Dorobanțu
Membru al Academiei Române de Științe Medicale
Membru corespondent al Academiei Franceze de Medicină
Nicoleta-Monica Popa-Fotea
Membru al Societăţii Europene de Cardiologie, ESC
Fellow Cambridge Research Institute UK, ERIBA-European Research Institute for Healthy Aging, Groningen, Deutscher Akademischer Austausch Dienst (DAAD), Deutsches Zentrum für Herz-Kreislauf-Forschung, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Întrebarea sau premisa care generează aceste reflecții este următoarea, credea cineva că în anul 2021 omenirea se va mai confrunta cu o situație epidemiologică globală care să amenințe integritatea fizică și psihologică a oamenilor, dar și să împingă societatea la limitele funcționalității sale? Răspunsul la întrebarea de mai sus poate fi formulat privind retrospectiv la fenomene similare din istorie.
În urmă cu multe secole, variola a devastat omenirea, dar astăzi puțini dintre noi își reamintesc de aceasta datorită muncii remarcabile a lui Edward Jenner și a eforturile sale ulterioare de eradicare a infecției. În secolul al XVIII-lea, în Europa, 400.000 de oameni mureau anual de variolă, iar o treime dintre supraviețuitori își pierdea vederea. Rata mortalității varia de la 20 la 60%, iar majoritatea supraviețuitorilor rămânea cu cicatrici ireversibile. Rata mortalității la sugari a fost chiar mai mare, apropiindu-se de 80% la Londra și de 98% la Berlin la sfârșitul anilor 1800.
Cuvântul variolă a fost introdus de episcopul Marius de Avenches (lângă Lausanne, Elveția) în anul 570, derivând din cuvântul latin ,,varius”, care înseamnă „colorat” sau din varus, care înseamnă „semn pe piele”. Opera lui Jenner este considerată pe scară largă ca fundamentul imunologiei - în ciuda faptului că el nu a fost primul care să sugereze că infecția cu virusul variolei conferă imunitate specifică sau care a încercat inocularea variolei în acest scop, însă prin eforturile și tenacitatea sa a convins societatea de eficacitate tratamentului propus, pentru că așa cum spunea Francis Galton „creditul științific revine aceluia care convinge omenirea, nu aceluia care a dezvoltat ideea inovatoare”.
De ce am introdus acest prim caz istoric al unei pandemii? Pentru a arăta că cel mai important aspect la momentul apariției unei pandemii este căutarea tratamentului de eradicare necesar pentru ca omenirea să își continue evoluția, iar societatea să funcționeze într-un cadru optim. Căutarea remediului vine întotdeauna numai prin inovație științifică, cu tot cadrul social tensionat declanșat de ciclul experiment-implementare-rezultate și receptarea corectă a acestora în domeniul științei, dar și în societate. De exemplu, primul articol pe care Jenner l-a trimis la Societatea Britanică de Medicină a fost respins și teoria sa inițial discreditată. În ciuda rezistenței majore pe care a întâmpinat-o, nu a încetat să-și promoveze metoda și să caute voluntari. Valoarea extraordinară a vaccinării a fost recunoscută public în Anglia, când, în 1802, Parlamentul britanic i-a acordat lui Edward Jenner suma de 10.000 de lire sterline. Cu toate ridiculizările ațintite asupra sa, el și-a continuat activitățile în numele programului de vaccinare. În 1853, vaccinul a devenit obligatoriu în Marea Britanie, stârnind, însă, la acea vreme numeroase revolte. Prin efortul susținut de vaccinare de după Al Doilea Război Mondial, Organizația Mondială a Sănătății a declarat variola eradicată la 8 mai 1980, ultimul caz natural de variolă fiind diagnosticat în Somalia în 1977. Această boală, care a ucis aproximativ 300 de milioane de oameni în secolul XX, mai mult decât conflictele armate, este astăzi de domeniul trecutului, singurele urme ale acesteia rămânând doar cele două stocuri de variolă păstrate în condiții de maximă siguranță la Centrul pentru controlul și prevenirea bolilor din Atlanta și la Centrul de Cercetare de Stat pentru Virologie și Biotehnologie din Rusia, Novosibirsk.
Deși Jenner poate fi considerat părintele vaccinologiei moderne, totuși cel care va introduce cu adevărat vaccinul ca soluție de prevenție a unor boli potențial mortale, care s-au transformat ulterior în pandemii este Louis Pasteur.
La aproape un secol distanță de Jenner, Louis Pasteur va produce primul vaccin împotriva rabiei plecând de la o tulpină atenuată. Cu aceeași tensiune și rezistență a societății la inovare, amintită mai sus în cazul lui Edward Jenner, se va confrunta și Louis Pasteur acuzat în acele vremuri că ar dori să obțină profituri injuste prin producerea unor tulpini de laborator. Conceptele conturate de Pasteur precum atenuarea virală, virulența reînnoită, antitoxinele, și altele, vor fi dezvoltate 50 de ani mai târziu și vor deveni fundamentul vaccinului anti-poliomielită, dar și împotriva altor boli, precum varicela, pojarul sau oreionul.
Un alt caz ce poate fi încadrat în același tipar de reușită științifică împotriva unei maladii, dar care nu a fost absolvit de conflictul dintre noutate medicală, implementarea ei și receptarea socială este cel al lui Jonas Salk, virusolog și cercetător care va elabora vaccinul mult așteptat împotriva poliomielitei în 1952. Pentru convingerea părinților ce se temeau să-și vaccineze copiii, acesta își va vaccina propriul copil. Trei ani mai târziu, în 1955, o companie uriașă de vaccinare a început în Statele Unite ale Americii, dar numai peste patru decenii se va reuși eradicarea acestei boli de pe teritoriul Americii în 1994, și mult mai târziu în Europa, în 2002.
Ceea ce învățăm de la Salk, dar și de la ce ceilalți predecesori implicați în eradicarea unor boli virale fatale, este că punerea unor pietre de temelie în adevăratul sens al cuvântului în inovarea domeniului s-a realizat prin perseverență, implicare și transfer al ideilor experimentale atât în cadrul generațiilor sale, cât și celor posterioare, ceea ce a rezultat în crearea unor școli de gândire în domenii medicale esențiale. Pe lângă eforturile extraordinare de eradicare a poliomielitei, Salk a fondat un institut de cercetare care îi poartă numele în San Diego, într-o încercare de a construi un fel de academie socratică în care știința și umanismul să ofere contextul și atmosfera prielnice evoluției prin îngemănarea celor doi vectori, mai degrabă complementari, decât antitetici. Și pentru a da un singur exemplu de personalitate formată în acest cadru, îl numim pe Francis Crick, cel care a evidențiat structura moleculei de ADN, laureat al premiului Nobel, profesor la acest institut, care s-a dovedit a fi un loc de excelență pentru mințile creative așa cum și-a dorit fondatorul său.
Și trecând de la cazurile istorice specifice descrise prin imaginile unor personalități medicale remarcabile, care au avut viziunea, capacitatea, dar și curajul de a privi dincolo de vremurile lor și de contextul tensionat din societățile funcțional slăbite de maladii, ajungem la constatarea justificată că toate marile campanii de eradicare a unor boli infecțioase, mai ales virale, s-au confruntat cu numeroase rezistențe din parte societății, generate în primul rând de o teamă de a proiecta un viitor inovativ, a-l înțelege și de a-l asuma prin participare.
Pandemia COVID-19 nu face o excepție de la cazurile de mai sus. Pandemia actuală a fost cauzată de coronavirusul sindromului respirator acut sever 2 (SARS-CoV-2), identificat pentru prima dată în Wuhan, China, în decembrie 2019; focarele din regiunea Wuhan și din alte orașe din provincia Hubei nu au reușit fie stăpânite și au ajuns să afecteze întreaga lume. Organizația Mondială a Sănătății a declarat urgență de sănătate publică cu implicare internațională la 30 ianuarie și pandemie la 11 martie 2020. La 16 septembrie 2021 au fost confirmate peste 220 de milioane de cazuri și 4.66 milioane de decese, făcând-o, pe o scală ierarhică, să devină una dintre cele mai letale pandemii din istorie.
Pandemia de COVID-19 a devenit rapid o amenințare la nivel global nu numai prin numărul mare de decese pe care le-a cauzat, dar și din pricina stresului major exercitat asupra resurselor medicale. Acesta se referă, în primul rând, la triajul preferențial al pacienților infectați cu noul tip de coronavirus, în detrimentul, de cele mai multe ori, al celor cu alte afecțiuni cronice, precum cele cardiovasculare; constatarea aceasta o poate confirma fiecare medic din alte specialități decât cele de boli infecțioase. Nimeni nu poate să infirme tensiunea adusă de asaltul acestui virus asupra umanității la care se adaugă și reacțiile confuze ale sistemelor sociale în a sprijini sistemul medical, dar totodată în a păstra granița față de autoritatea și responsabilitatea medicală de a identifica soluțiile cele mai bune. Pentru a descrie această deficiență socială combinată cu factori economici și etnici, Shreya Kangovi, profesor asociat la Universitatea de Medicină din Pennsylvania vorbea despre o asemănare a pandemiei COVID-19 cu o oglinda distorsionantă care amplifică imperfecțiuni preexistente, dintre care nu putem să nu amintim inegalitățile economice și diferențele etnice. Această aserțiune este oarecum confirmată prin diverse studii care arată că, de exemplu, statusul socio-economic este un predictor puternic al mortalității și morbidității premature în general, și în particular în bolile cardiovasculare. Indivizii ce trăiesc în zone defavorizate sunt de două ori mai predispuși să decedeze prin infecție SARS-CoV-2 (128.3/100.000) comparativ cu cei din zone mai puțin defavorizate (58.8/100.000). De asemenea, pe lângă statutul social alți factori implicați în creșterea riscului de infectare sunt conform studiilor obezitatea, hipertensiunea arterială, boala pulmonară cronic obstructivă.
Dacă extindem discuția de la factorii de risc pentru infecția cu SARS-CoV-2 enumerați mai sus, constatăm că, încă de la debutul pandemiei, subiecții cu boli cardiovasculare s-au dovedit a fi cei mai vulnerabili la infecție. Specificitatea SARS-CoV-2 pentru proteina enzimei de conversie a angiotensinei-2 (ACE-2) a alimentat preocupări suplimentare cu privire la posibila afectare a sistemului cardiovascular și a declanșat temeri cu privire la utilizarea concomitentă de medicamente, inclusiv a inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei și a blocanților receptorilor angiotensinei. Deși a trecut peste un an și jumătate de la primele cazuri raportate în 2020, comunitatea globală se află într-un moment critic al cronologiei pandemiei și anume efectele cardiovasculare pe termen lung ale COVID-19. Cu toate acestea, pe măsură ce creșterea numărului de noi cazuri continuă în întreaga lume, din cauza noilor variante din acest val 4, comunitatea medicală trebuie să rămână la curent cu ultimele noutăți despre infecția acută COVID-19. Aducând câteva informații medicale specifice, în ceea ce privește etiologia leziunii miocardice în COVID-19, este clar că înțelegerea globală a evoluat continuu; de la primele studiile histopatologice care susțineau prevalența crescută a miocarditei și toxicitatea virală directă asupra miocitelor până la concluzia studiului lui Lindner și colaboratorii care au demonstrat că hibridizarea in situ se localizează mai degrabă în interstițiu și în macrofagele rezidente, neexistând niciun caz clar de miocardită conform criteriilor Dallas. De altfel, într-un studiu care compară subiecții intubați și ventilați mecanic cu și fără COVID-19, s-a arătat că injuria miocardică este mai prevalentă la cei intubați cu afecțiuni severe fără COVID-19, decât la cei intubați în contextul infectării cu SARS-CoV-2.
Trecând la un cadru general centrat pe modele de predicție putem spune că în pandemia de COVID-19 au fost utilizate mai multe tipare pentru a prezice evoluția fenomenului, care se bazează pe date epidemiologice și alți predictori. Problema care se pune este în ce fel aceste tipuri de predicție au un efect în lupta cu pandemia sau ele rămân la nivelul de exercițiu filosofic și de discurs public. Cel mai adecvat acestea ar trebui să fie abordate și înțelese într-o relație logică de cauzalitate, evidențe, soluții ipotetice și legătura dintre tipul de predicție și realitatea fenomenului. Enumerăm aceste noțiuni invocate în orice predicție întrucât chiar dacă pandemia de coronavirus este unică prin logica simplă a faptului că nu a mai fost identificată anterior, multe dintre provocările pandemice fac parte dintr-un model general de predicție care nu a lipsit nici în abordarea unor fenomene similare din trecut.
Dacă ar fi să plecăm de la o definiție simplă a predicției, trebuie să știm că se referă la prognozarea viitorului sau, atunci când se compară scenarii, proiectarea mai multor ipoteze. Deoarece epidemiologia informează și conturează directivele de sănătate publică, predicția este centrală pentru acest domeniu. Epidemiologii compară lumile ipotetice pentru a ajuta guvernele să decidă măsuri sociale oportune și am văzut că societatea globală a fost supusă spre exemplu unor restricții și măsuri de distanțare socială. Pentru a se ajunge la o astfel de predicție, epidemiologia utilizează modele pentru evoluția focarului infecțios în diferite scenarii simulate. Cu toate acestea, ceea ce se simulează poate denatura situația reală și atunci predicția devine falsă. Alex Broadbent, autor al cărții „Filosofia epidemiologiei” susține că o bună predicție epidemiologică necesită răspuns la întrebarea „ce ar putea să meargă prost?” Tot el consideră că a prezice corect înseamnă a putea explica în primul rând de ce se întâmplă ceea ce prezici, mai degrabă decât care sunt cele mai probabile ipoteze; extinzând logica lui Broadbent este clar că vorbim de identificarea relației cauză-efect. Autorul consideră esențial ca epidemiologul să ia în calcul atât situația în care predicția sa va fi adevărată, cât și ceea ce se va întâmpla dacă predicția este falsă. Este clar că ținta este eliminarea ipotezele false, pentru ca epidemiologii să-și poată spori încrederea în raționamentele emise. De exemplu, folosind titrul de anticorpi pentru a estima infecțiile anterioare în cadrul populației sau gradul de imunizare post-vaccinare, autoritățile din domeniul sănătății publice ar putea exclude posibilitatea ipotetică ca coronavirusul să fi circulat în cadrul populației de mult mai multă vreme decât credem.
Poate că este rațional să ne punem întrebarea dacă pe baza unei predicții putem rezolva fenomenul în sine. Cu siguranța răspunsul este parțial pozitiv, întrucât dinamica unei pandemii este mult mai complexă decât un simplu model de predicție, fiind dependentă de multe variabile, dintre care cea mai importantă rămâne comportamentul uman în timpul pandemiei, nu numai reacțiile imunologice.
Aplicarea acelorași măsuri epidemiologice peste tot în lume nu este întotdeauna o soluție; anumite intervenții care funcționează într-o parte a mapamondului cum ar fi în Europa ar putea avea efecte foarte diferite în Africa sau America de Sud. De exemplu, dacă gândim strict prin prisma impactului economic generat de politicile de distanțare socială, se poate spune că există regiuni de pe glob unde acestea, dimpotrivă, în loc să scadă pot să țină la cote înalte mortalitatea, dacă includem nivelul de trai scăzut, malnutriția și sărăcia. Dacă distanțarea socială previne decesele, în primul rând prin reducerea infecțiilor în rândul persoanelor în vârstă, oare funcționează aceasta așa cum este prognozată în zone dominate mai degrabă de tineri, decât de vârstnici, așa cum sunt țările africane cu populații mai tinere și mai puțin predispuse la forme severe de boală decât alte state din Europa? Întrebarea trece dincolo de cadrul medical, având și considerente sociale. Modelele epidemiologice nu trebuie gândite, prognozate și aplicate izolat, întrucât funcția lor primară este să arate modul de răspândire a infecției, însă pierzând din vedere multe elemente ale lumii sociale în care trăim. Deși pandemia este globală, predicția și măsurile trebuie să rămână locale.
Este cert că pandemia a generat mai multe întrebări decât răspunsuri atât în lumea medicală, cât și dincolo de ea, unele dintre aceste întrebări esențiale fiind abordate în acest volum editat de președintele Constantinescu. Ceea ce trebuie să învățăm cu toții este că istoria are rolul ei în a ne ajuta să realizăm unde ne aflăm, pe ce am clădit ceea ce știm din punct de vedere științific, cum trebuie să intervenim în inovația medicală și câte resurse și devotament trebuie să alocăm acesteia. Indiferent de accepțiunea socială, medicina trebuie să meargă mai departe și să ofere posibilități și soluții la viitoarele maladii. Chiar dacă evoluția pandemiilor poate fi oarecum anticipată, mersul general al lumii nu poate fi prezis, și nici capacitatea și deschiderea sa față de inovația medicală. În acest sens rămâne valabilă întrebarea dacă tensiunea între experimente-implementare-rezultate constatată încă de la Jenner, Pasteur, Salk, va persista în timpurile post-COVID-19. Răspunsul îl va oferi ca de fiecare dată timpul, și îl va judeca societatea deceniilor viitoare.
